Paciente de 39 anos, sexo masculino, portador de doença de Crohn ileocolônica, encontra-se em remissão clínica com Ustequinumabe. Após consulta com outro profissional, passa a acreditar que sua doença decorre exclusivamente do consumo de glúten e lactose. Decide interromper espontaneamente o imunobiológico e solicita ao gastroenterologista apenas prescrições de suplementos e terapias alternativas, recusando qualquer tratamento com eficácia comprovada para sua doença. Após esclarecimento dos riscos da suspensão terapêutica, mantém sua decisão.

À luz dos princípios éticos da prática médica, a conduta mais apropriada do gastroenterologista é

Homem de 24 anos, com diagnóstico de asma desde a adolescência, procura serviço de emergência por dispneia, sibilância e opressão torácica iniciadas após quadro de infecção viral de vias aéreas superiores. Nas últimas 6 horas, utilizou repetidamente salbutamol por aerossol dosimetrado e, após a admissão, recebeu três administrações de salbutamol em doses elevadas associadas a ipratrópio, além de corticosteroide sistêmico.

Na avaliação inicial, apresentava frequência respiratória de 30 irpm, frequência cardíaca de 118 bpm, SpO₂ de 91% em ar ambiente, fala entrecortada e sibilos difusos. Após o tratamento, apresenta melhora evidente da ausculta pulmonar, redução do uso da musculatura acessória, SpO₂ de 97% com oxigênio em baixo fluxo e pico de fluxo expiratório em ascensão. Apesar disso, mantém frequência respiratória de 28 irpm e refere persistência da sensação de dispneia.

Exames realizados neste momento mostram: pH arterial = 7,34; PaCO₂ = 29 mmHg; HCO₃⁻ = 15 mmol/L; Lactato = 6,1 mmol/L; Na⁺ = 139 mEq/L; K⁺ = 2,9 mEq/L; Cl⁻ = 104 mEq/L; Creatinina = 0,9 mg/dL; Glicemia = 168 mg/dL.

O paciente encontra-se afebril, normotenso, com extremidades aquecidas e tempo de enchimento capilar normal. Radiografia de tórax não evidência infiltrado pulmonar, pneumotórax ou outra complicação aguda.

Considerando a evolução clínica, os achados laboratoriais e o mecanismo de ação dos medicamentos administrados, assinale a opção que oferece a interpretação mais adequada para a alteração metabólica observada e sua implicação imediata no manejo.

Homem de 21 anos é avaliado por alteração progressiva do comportamento, disartria, tremor de extremidades e elevação persistente das aminotransferases.

Ao exame oftalmológico, observa-se depósito pigmentar periférico na córnea. A investigação demonstra ceruloplasmina sérica reduzida e aumento da excreção urinária de cobre em 24 horas.

Considerando o mecanismo molecular responsável pela doença desse paciente, assinale a alteração a seguir que explica de forma mais adequada a associação entre redução da ceruloplasmina circulante e acúmulo progressivo de cobre nos tecidos.

Mulher de 71 anos, professora aposentada, é levada à consulta pela filha por piora progressiva da memória há aproximadamente 18 meses. Inicialmente, esquecia compromissos e repetia perguntas; nos últimos 6 meses, passou a cometer erros ao organizar pagamentos e preparar receitas habituais, embora permaneça independente para higiene, alimentação e locomoção. Não apresenta flutuações importantes do nível de atenção, alucinações visuais, alterações precoces de comportamento, tremor ou distúrbio da marcha. Nega sintomas depressivos persistentes.

Ao exame, encontra se alerta, cooperativa, com linguagem espontânea preservada. Apresenta dificuldade na evocação tardia de palavras, parcialmente refratária a pistas, e desorientação temporal discreta. Não há parkinsonismo ou déficit neurológico focal.

Hemograma, sódio, potássio, cálcio, glicemia, transaminases e TSH estão dentro dos valores de referência. Vitamina B12 = 516 pg/mL. Creatinina = 0,8 mg/dL. A ressonância magnética demonstra redução volumétrica bilateral das estruturas temporais mediais, sem hidrocefalia, lesões expansivas ou carga cerebrovascular significativa. 

Diante da suspeita de doença de Alzheimer em fase inicial, realiza se investigação liquórica, que demonstra redução da relação Aβ42/Aβ40 e aumento da relação p tau181/Aβ42.

Após discussão diagnóstica e terapêutica com a paciente e a família, opta se por iniciar tratamento farmacológico sintomático.

Considerando o estágio clínico, os achados laboratoriais e a fisiopatologia envolvida, assinale a opção que indica corretamente o fármaco mais apropriado e seu principal mecanismo de ação.

Homem de 38 anos procura atendimento por redução progressiva da libido, disfunção erétil e cefaleia há cerca de 10 meses. Nas últimas semanas, passou a colidir com objetos localizados lateralmente durante a deambulação. Nega uso de antipsicóticos, antidepressivos, metoclopramida, opioides ou outros medicamentos de uso contínuo.

Ao exame, apresenta redução bilateral dos campos visuais temporais à confrontação, sem oftalmoplegia. Não apresenta características fenotípicas sugestivas de acromegalia ou hipercortisolismo.

Os exames laboratoriais mostram:

Exame	Resultado	Referência
Prolactina	684 ng/mL	4 a 15 ng/mL
Testosterona total	118 ng/dL	300 a 1.000 ng/dL
LH	1,1 mUI/mL	1,7 a 8,6 mUI/mL
FSH	1,5 mUI/mL	1,5 a 12,4 mUI/mL
TSH	1,8 mUI/L	0,4 a 4,5 mUI/L
T4 livre	1,1 ng/dL	0,8 a 1,8 ng/dL
Creatinina	0,9 mg/dL	0,7 a 1,3 mg/dL

A ressonância magnética de sela túrcica evidencia lesão hipofisária sólida de 2,3 cm, com extensão suprasselar e contato com o quiasma óptico, sem componente hemorrágico. A campimetria confirma hemianopsia bitemporal, sem evidência de perda visual rapidamente progressiva.

Considerando o diagnóstico mais provável, a fisiopatologia das alterações hormonais e a estratégia terapêutica inicial, assinale a conduta correta.

 

Homem de 29 anos procura o pronto atendimento por edema progressivo de lábios e língua iniciado há aproximadamente 3 horas, associado a sensação de constrição faríngea. Nega prurido, urticária, sibilância ou exposição recente a alimento, medicamento ou picada de inseto. Refere quatro episódios semelhantes desde a adolescência, dois deles acompanhados de dor abdominal intensa, náuseas e vômitos, com resolução espontânea após 2 a 4 dias. Em episódio anterior, recebeu anti histamínico e corticosteroide, sem melhora perceptível. Seu pai e uma irmã apresentam crises recorrentes de edema de extremidades e face.

Ao exame, encontra se consciente, PA 128/76 mmHg, FC 92 bpm, FR 20 irpm, SpO₂ 97% em ar ambiente. Há edema labial e de língua, sem placas urticariformes. Ausculta pulmonar sem sibilos. Não apresenta hipotensão.

Exames obtidos durante investigação ambulatorial anterior mostravam:

Exame	Resultado	Referência
C3	112 mg/dL	90 a 180 mg/dL
C4	5 mg/dL	10 a 40 mg/dL
C1 inibidor antigênico	9 mg/dL	21 a 39 mg/dL
Atividade funcional do C1 inibidor	28%	> 68%
C1q	normal	normal
Triptase sérica basal	4,7 ng/mL	< 11,4 ng/mL

Enquanto são adotadas medidas de vigilância e proteção da via aérea, assinale a opção que apresenta a interpretação fisiopatológica mais adequada dos achados e um tratamento específico para a crise atual, corretamente associado ao seu mecanismo de ação.

 

Homem de 65 anos, hipertenso e com osteoartrose de joelhos, procura o pronto atendimento por dois episódios de melena associados a tontura ao se levantar. Refere uso diário de naproxeno nas últimas três semanas devido à piora da dor articular. Nega hematêmese e hepatopatia prévia.

Ao exame, apresenta se lúcido, hipocorado, com frequência cardíaca de 104 bpm, pressão arterial de 108 × 68 mmHg e abdome flácido, com discreta dor à palpação do epigástrio, sem sinais de irritação peritoneal.

Os exames laboratoriais mostram: Hemoglobina: 8,1 g/dL; Hematócrito: 24%; VCM: 89 fL; Plaquetas: 238.000/mm³; Ureia: 78 mg/dL; Creatinina: 1,1 mg/dL; Sódio: 139 mEq/L; Potássio: 4,2 mEq/L; INR: 1,0

Após estabilização inicial, é submetido à endoscopia digestiva alta, que demonstra úlcera de 15 mm no bulbo duodenal com vaso visível não sangrante. É realizada hemostasia endoscópica com sucesso. Pesquisa de Helicobacter pylori é positiva.

Considerando a estratégia farmacológica indicada imediatamente após o controle endoscópico do sangramento, assinale a opção que descreve corretamente o medicamento empregado e o mecanismo responsável pela duração de seu efeito antissecretor.

Homem de 62 anos, com hipertensão arterial há aproximadamente 20 anos, procura acompanhamento após constatação de piora progressiva da função renal. Refere uso irregular de anti-hipertensivos durante vários anos, mas nega diabetes mellitus, doenças autoimunes, uso crônico de anti-inflamatórios ou episódios prévios de glomerulonefrite. Não apresenta edema, artralgias, lesões cutâneas ou sintomas urinários.

Ao exame físico, encontra se em bom estado geral, sem sinais de congestão. A pressão arterial, aferida por técnica padronizada em três medidas, apresenta média de 156 × 94 mmHg. Fundoscopia evidencia retinopatia hipertensiva crônica, sem papiledema.

Exames realizados há 12 meses mostravam creatinina de 1,7 mg/dL. Na avaliação atual, apresentam se: Creatinina: 2,1 mg/dL; TFG estimada: 34 mL/min/1,73 m²; Potássio: 4,5 mEq/L; Bicarbonato: 23 mEq/L; Hemoglobina: 12,4 g/dL; Glicemia de jejum: 92 mg/dL; HbA1c: 5,5%; Relação albumina/creatinina urinária: 420 mg/g; sedimento urinário: 2 hemácias/campo, sem cilindros hemáticos ou leucocitários; ultrassonografia: rins bilateralmente reduzidos, com aumento difuso da ecogenicidade cortical e ausência de hidronefrose; C3 e C4 são normais. FAN, ANCA, anti membrana basal glomerular e sorologias para hepatites B e C são negativos.

Considerando a hipótese etiológica mais provável para a doença renal crônica e a estratégia farmacológica com maior potencial de reduzir sua progressão, assinale a opção que apresenta corretamente o tratamento a ser priorizado e o mecanismo responsável pelo principal efeito renoprotetor.

Homem de 78 anos, com diabetes mellitus tipo 2 e DPOC moderada, procura atendimento por febre, tosse produtiva, dor torácica ventilatório dependente e dispneia há 3 dias. Há 6 semanas, recebeu azitromicina por exacerbação de DPOC. Nega internação hospitalar no último ano e não apresenta história de colonização ou infecção prévia por MRSA ou Pseudomonas aeruginosa.

Ao exame: temperatura 38,7 °C, frequência cardíaca 108 bpm, frequência respiratória 26 irpm, pressão arterial 118/72 mmHg e SpO₂ 89% em ar ambiente. Está lúcido e orientado. Ausculta pulmonar revela crepitações e sopro tubário na base direita.

Exames laboratoriais mostram: leucócitos 17.800/mm³, com 88% de neutrófilos; ureia 38 mg/dL; creatinina 1,1 mg/dL; sódio 136 mEq/L; potássio 4,2 mEq/L; proteína C reativa 19 mg/dL; lactato 1,7 mmol/L. Radiografia de tórax evidencia consolidação lobar em lobo inferior direito, sem derrame pleural ou cavitação.

O paciente é internado em enfermaria e iniciado tratamento empírico com ceftriaxona associada a um segundo antimicrobiano.

Considerando o perfil clínico, a exposição antimicrobiana recente, os mecanismos de resistência do Streptococcus pneumoniae e os mecanismos de ação dos fármacos utilizados no tratamento da pneumonia adquirida na comunidade, a estratégia terapêutica inicial mais apropriada é

Um homem de 25 anos, afrodescendente, procura a UPA com queixa de disúria, polaciúria e febre; o EAS sugere infecção urinária e a ultrassonografia mostra litíase em ureter. O médico da UPA prescreve analgésicos (ácido acetilsalicílico, 1,5 g/dia) e antibiótico (sulfametoxazol 800 mg/dia + trimetoprim, 160 mg/dia), e o libera para casa.

Dois dias depois, o paciente retorna à UPA e relata melhora da disúria e da polaciúria, mas conta que a urina ficou muito mais escura, “cor de Coca-Cola”, os olhos estavam amarelados e que passou a sentir muito cansaço.

Ao exame físico, havia palidez cutaneomucosa (++/4+). Apresentava aumento de LDH e de bilirrubina indireta, anemia (hemoglobina de 7,7 g/dL), aumento de reticulócitos e diminuição de haptoglobina.

A história, o exame físico e os exames complementares do paciente são indicativos de