Adolescente, 13 anos de idade, portador de anemia falciforme (HbSS), história prévia de síndrome torácica aguda. Sofreu queda da própria altura há 6 horas. Inicialmente estável. Evolui subitamente com piora respiratória e instabilidade hemodinâmica. Ao exame físico, FC de 160 bpm, PA de 70x40 mmHg, SpO₂ de 80% com FiO2 de 80%, extremidades frias e tempo de enchimento capilar de 5 segundos. Ventilação mecânica com VC de 6 mL/kg, PEEP de 10 cmH2O e pressão de platô de 23 cmH₂O. Gasometria com pH de 7,22, PaCO₂ de 34 mmHg e HCO₃^⁻ de 14 mEq/L. FAST abdominal negativo. 

• POCUS cardíaco (janela apical 4 câmaras):
VD dilatado (VD/VE >1);
Septo interventricular achatado (D-sign);
VE pequeno e hiperdinâmico;
Sem derrame pericárdico.

Com base no caso descrito, assinale a alternativa com a hipótese mais provável para o choque.

Homem, 67 anos de idade, diabético e hipertenso, admitido na UTI por pneumonia comunitária grave. Evolui com necessidade de ventilação mecânica invasiva. Após 6 horas de ressuscitação inicial recebeu 30 mL/kg de cristaloide balanceado. Noradrenalina de 0,2 µg/kg/min, PAM de 64 mmHg, FC de 112 bpm, lactato de 5,1 → 4,8 mmol/L, PVC de 11 mmHg, ScvO₂ de 78%, ∆PP (variação da pressão de pulso) de 6%. Ecocardiograma à beira-leito: FEVE de 40%, VTI de 14 cm, sem dilatação importante de VD. Extremidades frias, tempo de enchimento capilar prolongado (>4 s). Gasometria com pH de 7,29, HCO₃^⁻ de 17 mEq/L e BE de -8. Considerando os dados apresentados e a fisiopatologia do choque séptico, a conduta mais adequada neste momento é

Mulher, 62 anos de idade, previamente hígida, é admitida na UTI por choque séptico secundário a pneumonia grave. Evolui com necessidade de ventilação mecânica invasiva e vasopressores em dose moderada nas primeiras 24 horas. No 3º dia de UTI, encontra-se hemodinamicamente estável (sem vasopressores), ainda sob ventilação mecânica, com disfunção renal leve (Cr de 1,8 mg/dL), sem terapia renal substitutiva. IMC de 27 kg/m² . Sobre a estratégia nutricional ideal neste momento, assinale a alternativa correta.

Paciente de 59 anos de idade, previamente hígido, internado por choque séptico de foco abdominal. Evoluiu com necessidade de noradrenalina 0,25 µg/kg/min e recebeu 4,5 L de cristaloide nas primeiras 24h. No 3º dia de UTI apresenta creatinina de 4,2 mg/dL (basal de 0,9 mg/dL) débito urinário de 0,2 mL/kg/h nas últimas 18h, potássio de 5,4 mEq/L. Balanço hídrico acumulado: +6,8 L. Edema importante e infiltrado intersticial bilateral no raio-X. Sem sinais de encefalopatia ou pericardite urêmica. Assinale a alternativa correta quanto à melhor conduta:

Paciente de 64 anos de idade, internado há 9 dias na UTI por choque séptico secundário a pneumonia comunitária grave, evolui com melhora clínica, retirada de vasopressores há 48h e ventilação mecânica invasiva em modo PSV, com boa interação. Nas últimas 24h apresenta temperatura axilar de 38,5 °C, hemodinâmica estável, leucócitos de 14.200 com neutrofilia discreta, PCR em queda progressiva, procalcitonina reduzindo, gasometria estável, radiografia sem piora evidente, sem secreção pulmonar purulenta, cateter venoso central há 7 dias sem sinais flogísticos. Assinale a alternativa que apresenta a conduta mais adequada inicialmente.

Mulher, 42 anos de idade, previamente hígida, internada por pancreatite grave. Evolui com SDRA grave nas primeiras 48h. Parâmetros atuais: ventilação controlada a volume VT de 6 mL/kg peso predito, PEEP de 14 cmH₂O, FiO₂ de 0,9, PaO₂ de 65 mmHg, pressão de platô de 29 cmH₂O, driving pressure de 15 cmH₂O, PaCO₂ de 55 mmHg (pH de 7,28). Paciente profundamente sedada, bloqueio neuromuscular nas primeiras 24h. Após 6 horas de otimização ventilatória, mantém PaO₂/FiO₂ de 72. Qual a melhor conduta terapêutica neste momento?

Paciente de 78 anos de idade, com neoplasia pulmonar metastática, múltiplas internações recentes e declínio funcional importante (ECOG 4), é admitido na UTI com choque séptico secundário à pneumonia. Evolui com necessidade de ventilação mecânica invasiva, vasopressores em altas doses e disfunção renal aguda. Após 10 dias, mantém falência de múltiplos órgãos, sem perspectiva razoável de reversibilidade segundo avaliação da equipe assistente. A família relata que o paciente já havia expressado que não gostaria de “prolongar sofrimento com aparelhos”, mas não há diretiva antecipada formalizada. Assinale a alternativa mais adequada quanto à conduta.

Paciente de 42 anos de idade, previamente hígido, apresenta quadro de fraqueza progressiva há 5 dias, iniciando em membros inferiores e ascendendo para membros superiores. Refere episódio de diarreia há 2 semanas. Ao exame físico, apresenta tetraparesia flácida simétrica, arreflexia difusa, sem nível sensitivo definido. Está eupneico, sem sinais clínicos de fadiga respiratória, FR de 18 irpm, SpO₂ de 96% em ar ambiente, CVF (Capacidade Vital Forçada) de 85% do valor previsto (Ref.: ≥ 80%). Sobre o manejo desse paciente na UTI, assinale a alternativa correta.

Paciente de 68 anos de idade, internado na UTI por pneumonia grave, evolui no 4º dia com rebaixamento do nível de consciência leve (Glasgow 13), sem sinais focais. Está em ventilação mecânica, hemodinamicamente estável. 

• Exames laboratoriais:
Na⁺: 118 mEq/L
K⁺: 4,2 mEq/L
Osmolaridade plasmática: 260 mOsm/kg
Osmolaridade urinária: 520 mOsm/kg
Sódio urinário: 60 mEq/L
Creatinina: 0,9 mg/dL
Glicemia: 110 mg/dL

Sem uso de diuréticos. Exame físico sem sinais de hipovolemia ou hipervolemia. Assinale a alternativa que apresenta a melhor conduta inicial.

Paciente de 6 anos de idade, encontra-se internado na UTI pediátrica por pneumonia grave, em ventilação mecânica invasiva há 48 horas, em modo volume controlado com volume corrente de 7 mL/kg, FR de 22 irpm, PEEP de 6 cmH₂O e fluxo inspiratório constante de 50 L/min. Nas últimas horas apresenta queda discreta da SpO₂ para 92% e aumento súbito das pressões ventilatórias. A pressão de pico elevou-se de 28 para 45 cmH₂O, enquanto a pressão de platô permanece em 19 cmH₂O, com driving pressure de 13 cmH₂O. As curvas ventilatórias mostram grande diferença entre pressão de pico e platô, padrão serrilhado na curva de fluxo inspiratório e fluxo expiratório retornando à linha de base. Diante desses achados, qual é a conduta mais adequada neste momento?