Homem de 38 anos procura atendimento no ambulatório de cirurgia devido a dor anal intensa há quatro semanas. Refere início após evacuação de fezes endurecidas, seguida de sangramento vivo em pequena quantidade no papel higiênico. Desde então passou a evitar evacuar devido à dor, evoluindo com piora da constipação. Relata que a dor inicia durante a evacuação e persiste por várias horas após o ato evacuatório. Nega febre, perda ponderal ou drenagem purulenta. Ao exame físico: Estado geral preservado; Sinais vitais normais; Inspeção anal evidenciando plicoma sentinela posterior; Espasmo importante do esfíncter anal interno; Dor intensa à tentativa de afastamento das nádegas; Toque retal prejudicado pela dor; Anuscopia não tolerada adequadamente. A melhor interpretação diagnóstica, propedêutica e tratamento para o caso, será:

Na sessão clínica do seu Serviço de Cirurgia, discutiu-se o caso de um paciente de 67 anos, que procurou atendimento por alteração progressiva do hábito intestinal há oito meses. Ele relata episódios alternados de constipação e evacuações em pequeno volume, associadas a sensação de evacuação incompleta. Nos últimos três meses observou exteriorização de sangue misturado às fezes e perda ponderal de 9 kg. Refere ainda distensão abdominal intermitente e cólicas em flanco esquerdo. Ao exame físico: Estado geral regular; IMC: 22 kg/m²; Frequência cardíaca: 94 bpm; Pressão arterial: 118/70 mmHg; Abdome discretamente distendido; Dor leve à palpação profunda do quadrante inferior esquerdo; Sem sinais de irritação peritoneal; Toque retal sem lesão palpável. Exames laboratoriais: Hemoglobina: 9,9 g/dL; Ferritina reduzida; CEA: 12 ng/mL. Uma colonoscopia identifica lesão estenosante e ulcerada localizada no cólon descendente distal, cuja biópsia demonstra adenocarcinoma moderadamente diferenciado. A tomografia computadorizada de tórax, abdome e pelve não evidencia metástases à distância nem invasão de órgãos adjacentes. Considerando os princípios atuais da prática cirúrgica, a melhor interpretação diagnóstica, propedêutica e tratamento para o caso, será:

Seu paciente é um homem de 23 anos, que procurou atendimento especializado por episódios recorrentes de sangramento retal de pequeno volume há aproximadamente um ano. Refere alteração do hábito intestinal, com períodos alternados de diarreia e evacuações normais. Nega dor abdominal intensa, mas relata fadiga progressiva. Informa que seu pai faleceu aos 38 anos por câncer colorretal e que um tio paterno foi submetido a cirurgia intestinal extensa ainda jovem. Ao exame físico: Estado geral bom; Frequência cardíaca: 88 bpm; Pressão arterial: 118/72 mmHg; Abdome flácido e indolor; Sem massas palpáveis; Toque retal sem lesões palpáveis; Sem sinais de irritação peritoneal. Exames laboratoriais: Hemoglobina: 10,8 g/dL; Ferritina reduzida; Função hepática normal; CEA normal. Uma colonoscopia mostra mais de 400 pólipos adenomatosos distribuídos por todo o cólon e reto. A endoscopia digestiva alta evidencia múltiplos adenomas duodenais pequenos. A tomografia de abdome não demonstra metástases ou lesões invasivas. Considerando os conhecimentos atuais, a melhor interpretação diagnóstica, propedêutica complementar e de tratamento para o caso, é

Você é chamado ao Serviço de Obstetrícia para responder a um parecer de uma paciente de 31 anos, gestante de 26 semanas, com história de dor contínua em hipocôndrio direito há 24 horas, iniciada após refeição rica em gordura. Relata náuseas, vômitos e febre nas últimas 12 horas. Refere episódios semelhantes de menor intensidade durante os primeiros meses da gestação, com melhora espontânea. Nega contrações uterinas, sangramento vaginal ou perda de líquido amniótico. Ao exame físico: Temperatura: 38,2°C; Frequência cardíaca: 104 bpm; Pressão arterial: 116/70 mmHg; Útero compatível com a idade gestacional; Dor importante à palpação do hipocôndrio direito; Interrupção inspiratória dolorosa à palpação profunda subcostal direita; Sem sinais de irritação peritoneal; Ausência de sofrimento fetal na avaliação obstétrica inicial. Exames laboratoriais: Leucócitos: 15.200/mm³; PCR elevada; Bilirrubina total: 1,0 mg/dL; Fosfatase alcalina discretamente elevada; Lipase normal. Considerando os princípios e as diretrizes atuais para doenças biliares durante a gestação, a melhor sequência de propedêutica e tratamento para esta paciente é

Seu paciente é um homem de 54 anos, que procurou atendimento devido a episódios recorrentes de dor abdominal vaga na região periumbilical há aproximadamente 10 meses, associados a anemia ferropriva progressiva e dois episódios de melena de pequeno volume nos últimos quatro meses. Refere discreta perda ponderal de 4 kg no período, atribuída à redução do apetite. Nega febre, sudorese noturna ou antecedentes familiares de neoplasias gastrointestinais. Quando do exame físico observou-se: Estado geral preservado; Pressão arterial: 122/78 mmHg; Frequência cardíaca: 84 bpm; Abdome flácido e indolor; Sem massas palpáveis; Sem visceromegalias; Toque retal sem alterações. Os exames laboratoriais mostram: Hemoglobina: 9,8 g/dL; Ferritina reduzida; Leucograma normal; Função hepática normal. Uma endoscopia digestiva alta e a colonoscopia não identificam a origem do sangramento. É realizada enterografia por tomografia computadorizada, que demonstra lesão submucosa bem delimitada de 3,8 cm no jejuno proximal, sem adenomegalias regionais, invasão mesentérica ou metástases. Realizou-se uma enteroscopia que evidencia lesão subepitelial ulcerada, e a ecoendoscopia demonstra tumor originado da camada muscular própria. Considerando os princípios descritos, a melhor sequência de hipótese diagnóstica, propedêutica complementar e tratamento, será:

Homem de 65 anos apresenta icterícia progressiva, colúria, hipocolia fecal e perda ponderal de 10 kg nos últimos três meses. A tomografia computadorizada trifásica demonstra adenocarcinoma da cabeça do pâncreas sem invasão vascular significativa e sem metástases à distância. Após discussão multidisciplinar, o paciente é considerado candidato à duodenopancreatectomia cefálica com intenção curativa. Durante a cirurgia, um residente é questionado pelo cirurgião chefe sobre a sequência técnica fundamental da operação de Whipple clássica, segundo os princípios descritos nos tratados médicos. Os principais tempos operatórios da duodenopancreatectomia cefálica são

Na sua enfermaria está um homem de 47 anos, trabalhador rural, residente em região de criação de ovinos e cães. Ele procura atendimento por desconforto progressivo em hipocôndrio direito há aproximadamente 8 meses. Refere sensação de peso abdominal, plenitude pós-prandial e fadiga inespecífica. Nega febre, icterícia ou perda ponderal importante. Relata contato frequente com cães de pastoreio e participação habitual em atividades pecuárias. Nega hepatopatias prévias. Ao exame físico: Estado geral preservado; Afebril; Pressão arterial: 126/78 mmHg; Frequência cardíaca: 76 bpm; Abdome flácido; Fígado palpável a 3 cm do rebordo costal direito; Discreta dor à palpação profunda do hipocôndrio direito; Ausência de sinais de irritação peritoneal. Exames laboratoriais: Hemoglobina: 13,8 g/dL; Leucócitos: 8.200/mm³; Eosinofilia discreta; Bilirrubinas normais; Transaminases normais. Uma ultrassonografia evidencia lesão cística hepática de 11 cm localizada nos segmentos V e VI, contendo múltiplas vesículas internas e membranas destacadas. Não há dilatação das vias biliares. Considerando a principal hipótese diagnóstica, a melhor sequência de propedêutica diagnóstica e tratamento, será

Homem de 68 anos procura atendimento por icterícia progressiva há três meses. Relata colúria intensa, hipocolia fecal, prurido generalizado incapacitante e perda ponderal de 12 kg. Nega episódios prévios de colelitíase ou pancreatite. Refere fadiga importante, porém pouca dor abdominal. Ao exame físico: Estado geral regular; Icterícia cutaneomucosa (+++/4+); Escoriações cutâneas difusas pelo prurido; Frequência cardíaca: 86 bpm; Pressão arterial: 128/78 mmHg; Abdome flácido e indolor; Ausência de massa palpável; Vesícula biliar não palpável. Exames laboratoriais: Bilirrubina total: 18,4 mg/dL; Bilirrubina direta: 15,7 mg/dL; Fosfatase alcalina de 1.120 U/L; Gama-GT: 1.380 U/L; CA 19-9 elevado; Alfafetoproteína normal. Uma ultrassonografia evidencia dilatação importante das vias biliares intra-hepáticas, sem dilatação significativa do colédoco distal. A melhor sequência de propedêutica diagnóstica, para classificação anatômica e tratamento potencialmente curativo, será:

No seu ambulatório, dá entrada uma paciente de 36 anos, que foi encaminhada após achado incidental de lesão hepática durante investigação de nefrolitíase. Refere apenas discreto desconforto intermitente em hipocôndrio direito, sem relação com alimentação. Não há história de perda ponderal, febre, icterícia ou de hepatites. Como antecedentes, relata uso contínuo de anticoncepcional oral combinado há 18 anos. Nega etilismo e não apresenta história familiar de neoplasias hepáticas. Ao exame físico: Bom estado geral; IMC: 25 kg/m²; afebril; sem icterícia; abdome flácido e indolor; fígado não é palpável e não tem ascite. Os exames laboratoriais apresentam bilirrubinas, transaminases, fosfatase alcalina e alfafetoproteínas normais, assim como sorologias para hepatites negativas. Realizou-se a pesquisa por imagem com: ultrassonografia que mostra lesão hepática sólida de 6 cm no segmento VI; A tomografia computadorizada trifásica evidencia lesão hipervascular bem delimitada e a ressonância magnética mostra captação arterial intensa, sem cicatriz central evidente, em paciente usuária crônica de estrogênios. Considerando os principais tumores benignos hepáticos e seus respectivos métodos diagnósticos e tratamentos, a melhor interpretação do caso e a conduta mais apropriada são

No Serviço de Emergência de seu hospital dá entrada um homem de 24 anos, com dor abdominal iniciada há 22 horas, que, em princípio, era na região periumbilical, migrando posteriormente para a fossa ilíaca direita. Relata anorexia, náuseas e um episódio de vômito. Não há história de cirurgias prévias. Ao exame físico, encontra-se afebril, com frequência cardíaca de 98 bpm e pressão arterial de 120/70 mmHg. O abdome apresenta dor localizada em fossa ilíaca direita, defesa muscular localizada e sinal de Blumberg positivo no ponto de McBurney. Os exames laboratoriais demonstram leucocitose de 15.600/mm³ com desvio à esquerda. Realizou-se uma tomografia computadorizada evidencia apendicite aguda supurativa sem perfuração. Durante uma apendicectomia aberta, após a ligadura do mesoapêndice e secção do apêndice, o cirurgião solicita ao residente que identifique qual técnica corresponde ao tempo cirúrgico de síntese do coto apendicular, após a realização da exérese. Uma técnica clássica de síntese utilizada nesse momento da operação é a de