Com relação à fístula pós-cirurgia bariátrica, julgue os próximos itens.

I O uso de próteses recobertas, plugs absorvíveis, cola biológica e clipagem com grampos metálicos são tratamentos endoscópicos utilizados no tratamento das fístulas pós-Sleeve com resultados semelhantes.

II Nos casos de fístulas pós-Sleeve que não fecharam com tratamentos clínicos e(ou) endoscópicos, faz-se necessário o tratamento cirúrgico com gastrectomia total e esofagojejunoanastomose em Y de Roux, sempre que possível após seis meses do aparecimento da fístula.

III A localização das fístulas na técnica de Sleeve é mais comum no nível do ângulo de Hiss e na derivação gástrica em Y de Roux e é frequente na anastomose gastrojejunal e na linha de grampeamento do pouch gástrico.

IV O diagnóstico da fístula pós-operatória nem sempre é fácil, pois a propedêutica, os exames laboratoriais e os exames de imagem têm limitações importantes no paciente obeso, devendo a drenagem da cavidade ser feita de rotina.

V Em primeiro lugar, quando do diagnóstico ou da suspeita de fístula, a primeira medida será a abordagem cirúrgica com limpeza da cavidade, seguida de ampla drenagem, antibioticoterapia de amplo espectro e nutrição enteral ou parenteral.

Assinale a alternativa correta.

Um paciente de 56 anos de idade, tabagista há vinte anos, com quadro de disfonia há três meses, há cinco dias, com piora da rouquidão e queixando-se de falta de ar há dois dias, não consegue dormir, sendo encaminhado para o pronto-socorro. Nega disfagia ou odinofagia. Ao exame físico, apresenta-se com dispneia e cornagem, pescoço com linfonodos cervicais palpáveis bilateralmente, sendo o maior de 3 cm, endurecidos, coalescentes e pouco móveis. Foi realizada uma endoscopia digestiva, que revelou lesão ulceroinfiltrativa de prega vocal direita, que se encontra sem mobilidade, estendendo-se para a epiglote e reduzindo a luz glótica em 80%.

Com base nesse caso hipotético, assinale a alternativa correta.

Um homem de sessenta anos de idade, diabético mal controlado e com hipertensão arterial sistêmica, sem instrumentação urológica prévia, queixa-se de disúria e urgência há muito tempo, mas sem seguimento. Chegou ao pronto-socorro com queixa de dores na região pélvica e disúria intensa, sem febre. O exame físico revelou edema e hiperemia de escroto e região inguinal direita. No exame retal, notou-se uma próstata aumentada de tamanho, amolecida e dolorida ao toque. O hemograma mostrou 18.300 leucócitos, a análise de urina mostrou padrão infeccioso e a cultura de urina foi positiva para Escherichia coli. O valor do PSA foi de 23 ng/mL. A ultrassonografia de partes moles da região inguinal e escrotal revelou adensamento da pele, do tecido subcutâneo da região inguinal direita e da bolsa testicular, hidrocele septada à direita, coleção no canal inguinal direito, orquiepididimite à direita e linfonodomegalia inguinal.

Com base nesse caso hipotético, assinale a alternativa correta.

Um paciente de 65 anos de idade, com histórico de demência e Alzheimer há dois anos, de grau leve, há quatro meses, tornou-se mais prostrado, apático, queixando-se de uma fraqueza muscular. Deu entrada no pronto-socorro, apresentando delirium e oscilando entre agressividade e sintomas depressivos. Tem histórico de osteoporose e fraturas espontâneas de costelas e coluna vertebral há dois anos. No exame físico inicial, o paciente estava apático, com delirium, conforme os critérios do DSM-IV, e apresentava discreta rigidez muscular, desidratação e taquicardia.

As análises da urina revelaram glicosúria e leucocitúria, sendo que a urocultura demonstrou E. coli. Glicemia de 180 mg/dl, hemoglobina de 11,8 g/dl, cálcio ionizado de 1,51 mmol/l (1,14-1,30 mmol/l) e cálcio total de 11,8 mg/dl (8,5-10,5 mg/dl). Realizou antibioticoterapia e hidratação, com melhora parcial do quadro de delirium.

Iniciou a investigação da hipercalcemia, que revelou PTH intacto de 150 pg/mL (10-65 pg/mL).

Com base nesse caso hipotético, assinale a alternativa correta.

Um paciente de cinquenta anos de idade, com quadro de dor abdominal em fossa ilíaca direita há quatro meses, acompanhada de emagrecimento, sintomas de empachamento pós-prandial e dispepsia, realizou uma endoscopia digestiva alta, que revelou lesão ulcerada de 4 cm na grande curvatura do antro gástrico, cujo anatomopatológico confirmou se tratar de um adenocarcinoma com expressão de HER2 (3+). Apresentava hemograma, função hepática e enzimas pancreáticas normais. CEA de 70 ng/mL. Tomografia de abdome sem evidência de metástases, mas havia nitidamente contato sem limite definido do tumor com a cabeça do pâncreas. O estadiamento laparoscópico mostrou que não havia disseminação peritoneal ou metástase hepática. O estadiamento clínico foi classificado em IVA.

Com base nesse caso hipotético e considerando as possibilidades de tratamento do câncer gástrico avançado atuais, assinale a alternativa correta quanto à terapia de conversão.

Um paciente de 44 anos de idade, pós-operatório de dois anos e oito meses de bypass gástrico em Y de Roux laparoscópico (perdeu 70 kg em um ano e fez abdominoplastia), relata episódios agudos de dor abdominal pós-prandial, às vezes difusa, outras vezes localizada, em hipocôndrio direito, há quinze dias, com melhora parcial.

Nega febre. Refere ter, nos episódios de dor, um pouco de distensão abdominal, acompanhada de náuseas e vômitos.

Hábito intestinal sem alterações. Ao exame físico, apresenta-se com frequência cardíaca de 100 bpm, abdome flácido, doloroso difusamente à palpação, sem visceromegalias e sem sinais de peritonite. Ruídos hidroaéreos pouco aumentados. Exames laboratoriais: 9.500 leucócitos; 280.000 plaquetas; PCR de 2,5; e amilase sérica de 30 U/L. Realizou tomografia de abdome sem alterações.

Com base nesse caso hipotético, assinale a alternativa correta.

Uma mulher de 35 anos de idade, com diagnóstico de coledocolitíase, foi submetida à colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE), eletivamente, com papilotomia pela técnica de pré-corte, com saída de cálculo único e bile clara. Após seis horas do procedimento, a paciente iniciou dor abdominal, taquicardia e febre, procurando então o pronto-socorro.

Com base nesse caso hipotético, assinale a alternativa que apresenta, correta e respectivamente, o diagnóstico mais provável e a conduta mais plausível para a paciente.

Um homem de sessenta anos de idade, portador de hérnia incisional complexa e com perda de domicílio, procurou atendimento no pronto-socorro de um hospital terciário com dor abdominal em cólica com início há um dia, associada a vômitos e à distensão abdominal importante. A gasometria mostra pH de 7,30 e bicarbonato de 15. O hemograma apresenta hemoglobina de 15 e 20 mil leucócitos, com 4% de bastões. A tomografia de abdome mostra diâmetro herniário de 13 cm, sinais de hérnia incisional encarcerada, presença de dilatação de alças de intestino delgado, com transição de calibre na região da hérnia, sem sinais de sofrimento de alças ou outras complicações. A somatória dos diâmetros dos ventres dos músculos retos abdominais bilateralmente é menor que duas vezes o diâmetro do maior eixo transverso da hérnia e a relação entre o volume do saco herniário e o volume da cavidade abdominal é maior de 30%.

Com base nesse caso hipotético, assinale a alternativa correta.

Um paciente de 21 anos de idade fora vítima de ferimento por arma branca no 6.º espaço intercostal à direita, próximo à linha axilar média. Deu entrada no serviço de emergência de um hospital terciário em prancha longa e utilizando colar cervical. Foi atendido conforme os preceitos recomendados pelo ATLS. Durante a investigação, realizou-se um RX de tórax, que evidenciou hemopneumotórax.

Prosseguiu-se com a drenagem torácica no 5.º EIC, com saída de moderada quantidade de ar e aproximadamente 300 mL de sangue. RX de controle mostrou o dreno bem posicionado e o paciente foi internado em leito de observação. Após 48 horas de internação, o paciente evoluiu com saída de bile pelo dreno de tórax, mantendo-se sem dor abdominal. Sinais vitais: PA de 120 x 70 mmHg; FC de 85 bpm; e FR de 12 ipm.

Exames laboratoriais: Hb 12,5; leucócitos 9,5 mil; plaquetas 350 mil; INR 1,2; Bt 7,5; e Bd 6,5.

Com base nesse caso hipotético, assinale a alternativa que apresenta a melhor conduta a ser adotada.

Um paciente de 35 anos de idade foi vítima de ferimento por arma de fogo em região cervical, próximo à cartilagem tireóidea. Foi levado ao serviço de emergência por amigos que presenciaram o ocorrido e referiram que aquele fora o único ferimento sofrido pelo paciente. Ele se encontrava calmo e contactuante, com um ferimento puntiforme em região cervical, sem sangramento ativo ou escape aéreo.

Com base nesse caso hipotético, assinale a alternativa que apresenta a sequência de atendimento a que o paciente deverá ser submetido.