PEP, masculino, 55 anos, sedado sob VM invasiva no 3º PO de colectomia esquerda por adenocarcinoma de reto-sigmoide com suboclusão intestinal. A monitorização por capnografia apresenta uma queda súbita do !$ CO_2 !$ expirado. Nesse caso, o diagnóstico mais provável é:

Apesar das diretrizes avançadas do ACLS serem revisadas periodicamente pela AHA buscando uma eficiência progressivamente maior, a morbidade e mortalidade da PCR ainda é bastante sombria, em parte devido à situação clínica grave em si, em parte devido às dificuldades inerentes ao momento em executar uma RCP com qualidade. Referente a esse manejo clínico, conforme diretrizes do ACLS (atualização de 2018), assinale a alternativa correta.

Poliúria em um paciente crítico é menos comum do que a oligúria, mesmo assim, é um achado significativo em algumas importantes patologias. Sobre causas, sintomas relacionados e tratamento indicado para essa complicação, assinale a alternativa correta.

Referente ao manejo clínico do trauma raquimedular conforme diretrizes do ATLS, considere as seguintes afirmativas:

1. Nos pacientes acordados e lúcidos, a ausência de dor ou sensibilidade alterada virtualmente afasta lesões espinhais significativas, mas nos pacientes com rebaixamento de consciência, confusão mental ou com dor, a restrição de movimento em uma superfície firme na posição supina permite seguramente postergar a investigação por imagem para afastar injúria espinhal.

2. Devido ao elevado risco de injúria medular relacionado ao movimento na presença de lesão espinhal, o paciente deve ser mantido com colar cervical e na prancha rígida durante todo o período de investigação até um profissional especializado poder afastar pela imagem a ausência do risco, confirmando a estabilidade da coluna.

3. O choque neurogênico resulta da perda do tônus vasomotor simpático, levando à vasodilatação periférica e consequente hipotensão, entretanto a taquicardia excessiva (compensatória) dificulta o uso de drogas vasoativas, ficando seu uso indicado apenas se a reposição de 50 mL/kg de cristaloide falhar em corrigir o estado hemodinâmico.

4. Pacientes com lesão acima de C6 apresentam elevado risco de perda da ventilação pulmonar, sendo fundamental a discussão de intubação desses pacientes, principalmente antes do transporte.

Assinale a alternativa correta.

Referente ao diagnóstico e manejo clínico dos distúrbios da glicose nos pacientes críticos, considere as seguintes afirmativas:

1. Para pacientes com hipoglicemia sem causa aparente (sem relação óbvia com medicamento), a dosagem baixa tanto de insulina sérica quanto de peptídeo C sugere o diagnóstico de insuniloma.

2. Hiperglicemia e grande variabilidade na glicose sérica estão associadas a aumento de mortalidade para pacientes não diabéticos, mas não em pacientes diabéticos.

3. Entre os pacientes diabéticos com HbA1C < 7% antes da admissão hospitalar, a mortalidade foi menor com níveis de glicemia próximos ao normal, mas entre os pacientes com HbA1C > 7% antes da admissão, manter os níveis de glicemia próximos ao normal está associado a maior mortalidade (hipoglicemia relativa).

4. Glucometer permite a medição capilar da glicemia com grande precisão e acuracidade à beira do leito, permitindo um ótimo controle da glicemia com valores entre 80 e 110 mg/dL como meta em pacientes na UTI, embora com menor precisão, a glicemia analisada durante a gasometria em aparelhos point-of-care pode também ser usada.

Assinale a alternativa correta.

Apesar dos avanços na medicina intensiva e na terapia antibiótica, a mortalidade da pneumonia comunitária grave permanece ainda muito elevada. Sobre as causas, sintomas relacionados e tratamento indicado a essa patologia, considere as seguintes afirmativas:

1. As pneumonias comunitárias, no momento do diagnóstico, podem ser classificadas com o auxílio de raios X de tórax em “típicas” e “atípicas”, sendo essa estratificação útil na escolha antibiótica apropriada.

2. O CURB-65 leva em consideração a confusão mental, ureia elevada, frequência respiratória, pressão arterial e idade acima de 65 anos, para estratificar o risco de pacientes com pneumonia no pronto-socorro.

3. A pesquisa de antígeno para Legionella spp na urina apresenta boa especificidade e sensibilidade e não sofre influência quanto ao uso de antibióticos prévios.

4. O MRSA adquirido na comunidade apresenta um padrão de resistência ainda maior do que seu parente hospitalar, mas felizmente com grau de virulência muito menor, assim, pneumonia pelo MRSA adquirido na comunidade costuma se apresentar como lesões lombares únicas, sem grande comprometimento da respiração.

Assinale a alternativa correta.

Sobre as drogas preconizadas e suas indicações na PCR, conforme diretrizes do ACLS (atualização de 2018), considere as seguintes afirmativas:

1. O uso de amiodarona 300 mg EV em bolus está indicado para todos os ritmos chocáveis (FV e “TV sem pulso”) logo após o início da RCP, suporte de oxigênio e monitorização cardíaca.

2. A lidocaína deve ser considerada nos casos de FV ou “TV sem pulso” refratários a desfibrilação, na dose de 1 a 1,5 mg/kg, podendo ser repetida na dose de 0,75 mg/kg uma segunda vez.

3. O sulfato de magnésio está indicado não apenas nos casos com torsades de pointes (taquicardia ventricular polimórfica com intervalo QT longo), mas também como uma importante alternativa à amiodarona nos casos com ritmo chocável.

4. O uso de dose baixa de betabloqueadores ou lidocaína, após o retorno do pulso espontâneo, está associado à menor recorrência de FV e TV sem pulso, sendo uma recomendação importante nessa última revisão.

Assinale a alternativa correta.

Durante a visita na UTI, observou-se que o paciente A.C., 25 anos, sob ventilação mecânica invasiva modo VCV (controlado a volume), devido à exacerbação aguda de asma, está com auto-PEEP de 15 cm!$ H_2O !$. Além do uso de broncodilatadores, que outras medidas poderão ser adotadas para minimizar essa auto-PEEP?

Pacientes infectados pelo HIV que desenvolvem SIDA são admitidos atualmente na UTI principalmente por baixa aderência à terapêutica específica (TAR) ou pelo diagnóstico “de novo”. Sobre as possíveis causas, estratégias diagnósticas e suporte para esse problema, considere as seguintes afirmativas:

1. Em pacientes com SIDA, no contexto de alteração radiológica típica, tosse e insuficiência respiratória, a dosagem plasmática de Beta-D-glucana apresenta um excelente valor preditivo positivo confirmando a suspeita diagnóstica preditivo negativo, refutando a hipótese de pneumocistose (pneumonia causada por Pneumocystis jirovecii).

2. Trimetoprim-sulfametoxazol é a droga de escolha no tratamento da pneumocistose associada com corticoide nas formas graves, entretanto, nas formas menos graves ou após > 72 h do início da terapia anti-Pneumocystis, não existe indicação formal para iniciar o corticoide.

3. Piora clínica evidente após início da TAR específica em um paciente com contagem de CD4 menor que 100 cel/uL e que já estava com melhora clínica sob tratamento para meningite por criptococo, sugere a presença de processo inflamatório devido à reconstituição imune.

4. A coinfecção pelo vírus da hepatite C vem emergindo como uma das principais causas de mortalidade entre pacientes com SIDA, principalmente devido a taxas maiores de infecção entre os pacientes HIV do que na população geral e pelo risco muito maior da hepatite C evoluir com cirrose na coinfecção com HIV.

Assinale a alternativa correta.

Sobre as manifestações clínicas e possíveis tratamentos para os distúrbios ácido-básicos, considere as seguintes afirmativas:

1. Todas as avaliações dos distúrbios ácido-básicos devem incluir o cálculo simples do “ânion-gap” por meio da fórmula AG = Na+ - (Cl- + !$ HCO_3 !$ + ureia/2), já que o acúmulo de ânions ácidos levará a um aumento do AG.

2. Na cetoacidose alcoólica, vista em etilistas crônicos após consumo excessivo de álcool bruscamente interrompido por vômitos, dor abdominal e jejum, observa-se maior acúmulo de beta-hidroxibutirato, que não é detectável pela prova do nitroprussiato no laboratório, subestimando assim o grau de cetonúria e cetose.

3. Na cetoacidose diabética, o acúmulo de cetoácidos é responsável pelo aumento do AG frequentemente acompanhado de hiperglicemia, diurese osmótica e importante depleção.

4. Alcalose metabólica com redução do volume extracelular (desidratação) é situação rara já que os rins apresentam grande capacidade de excretar !$ HCO_3 !$, e estados de depleção levam à acidose metabólica pela hipoperfusão periférica.

Assinale a alternativa correta.