Paciente chega à UTI em pós-operatório imediato de extensa ressecção intestinal por isquemia mesentérica, com peritonite fecal. Recebeu dois litros de cristaloide no transoperatório. Apresenta no momento PAM= 55mmHg, Lactato= 6mmol/L, enchimento capilar> 6 segundos e débito cardíaco= 2L/min. Tem ritmo cardíaco em fibrilação atrial e está em ventilação mecânica em modo de pressão de suporte.

Qual das medidas abaixo é mais adequada para avaliar responsividade a volume neste paciente?

Considere as afirmações abaixo, com base em Bioética: Morte e Morrer (GOLDIM, J.R.).

I - A futilidade deve ser definida em função da relação existente entre tratamento, terapêutica e cuidado, logo, um tratamento é considerado fútil quando não tem boa probabilidade de ter valor terapêutico, isto é, quando agrega riscos crescentes sem um benefício associado.

II - Distanásia é a morte lenta, ansiosa e com muito sofrimento.

III - Paciente terminal é aquele que vai morrer em período relativamente curto de tempo, de três a seis meses, independentemente das ações médicas que são colocadas em prática.

IV - No Brasil, a eutanásia é considerada homicídio.

V - A decisão de não reanimar, também denominada de “ordem de não reanimação” (do-not-resuscitate – DNR), é uma decisão prévia à ocorrência de uma parada cardiorrespiratória, devidamente discutida com toda a equipe, o paciente ou familiares, no sentido de não implantar as medidas de reanimação.

Quais estão corretas?

Em relação à ventilação em modo pressão de suporte (PSV), assinale a alternativa INCORRETA.

Considere as afirmações abaixo sobre insuficiência renal aguda (IRA) em paciente crítico.

I - A classificação dos pacientes nos critérios de RIFLE são úteis para definir o manejo dialítico, porém não se associa a desfecho da disfunção orgânica ou mortalidade.

II - Os biomarcadores urinários, como NGAL, têm potencial para detecção precoce da disfunção renal, permitindo intervenções que melhorem os desfechos.

III - Embora não reflitam um steady state (estado de equilíbrio) nos níveis de creatinina, as fórmulas para estimativa da taxa de filtração glomerular (TFG) devem ser usadas, ainda que possam subestimar a TFG nos primeiros dias de evolução da IRA.

Quais estão corretas?

Assinale, dentre os itens abaixo, aquele que NÃO costuma representar uma limitação prática para utilização da variação de pressão de pulso à beira do leito.

Paciente de 65 anos, há dois dias na UTI por hemorragia intracerebral volumosa, em Glasgow 3 desde a admissão, sem melhora clínica, apesar de tratamento intensivo. O primeiro teste clínico para morte encefálica foi realizado pela neurologia há seis horas. Cintilografia cerebral realizada há duas horas não evidenciou fluxo no sistema nervoso central. O segundo exame clínico para morte encefálica constata ausência de resposta aos estímulos e de reflexos de tronco. O teste de apneia é interrompido no sexto minuto por oximetria inferior a 80%. A gasometria arterial coletada antes de reconectar o ventilador evidencia PaCO₂ de 53mmHg.

Qual é a melhor conduta a ser tomada nesse caso?

Paciente de 56 anos, com história de prostatectomia, há três dias apresenta quadro de dispneia de início súbito e hipoxemia. Trazido para UTI, apresenta pressão arterial de 100/60mmHg, frequência cardíaca de 100bpm, frequência respiratória de 28mrm, Máscara de Venturi FiO₂ 0,6, sat 92%, auscultas cardíaca e pulmonar normais. Ecocardiografia mostrou dilatação do ventrículo direito e angiotomografia de tórax evidenciou trombos bilaterais em artérias pulmonares.

Qual é a melhor opção terapêutica para esse caso?

Paciente masculino, aposentado, 75 anos, viúvo, sendo seu representante legal o único filho. Com diagnóstico prévio de Doença de Alzheimer, já acamado, totalmente dependente, sem capacidade alguma de interação, é levado à Emergência do hospital por ter iniciado quadro de febre e secreção respiratória abundante. Na chegada, é de imediato submetido à intubação orotraqueal, ressuscitação volêmica após acesso central e iniciada dieta por SNE, instalada também naquele instante. Após realizadas estas condutas, o médico recebe a informação de que tais medidas eram contrárias à vontade do paciente, pois antes do início dos sintomas neurológicos, esse já havia comunicado a seu filho que jamais toleraria viver de forma “vegetativa” ou ser submetido a medidas invasivas desproporcionadas quando a morte fosse inevitável. O filho solicita que tais medidas sejam descontinuadas.

Diante dessa situação, é correto afirmar que

Após 12 dias de internação em UTI, paciente desenvolve novo quadro de sepse grave. Foram coletadas hemoculturas (HMC) pareadas (catéter central e periférica), aspirado traqueal e urocultura (paciente com sonda vesical de demora). Novo esquema antimicrobiano

foi iniciado, consistindo de polimixina-B, tigeciclina e vancomicina. O exame qualitativo de urina foi normal, e na urocultura houve crescimento de Candida Sp. Parâmetros da ventilação mecânica (VM) não deterioraram; aspecto da secreção pulmonar era hialina espessa; e regime ventilatório permitiria descontinuação da VM. HMC evidenciaram crescimento de Staphylococcus aureus sensível à meticilina. Os tempos de crescimento foram 9 horas e 13 horas para hemocultura do catéter e periférica, respectivamente.

Considerando as informações acima, assinale a alternativa INCORRETA.

Assinale com V (verdadeiro) ou F (falso) as afirmativas abaixo em relação ao metabolismo do lactato.

( ) Status epilepticus pode ser causa de acidose lática.

( ) Não existe associação entre a magnitude da elevação do lactato e mortalidade em pacientes críticos sépticos.

( ) Agonistas !$ \beta - 2 !$ adrenérgicos podem ser causa de hiperlactatemia em pacientes com asma aguda grave, internados na UTI.

( ) Pacientes sépticos podem apresentar elevação de lactato como resultado de aumento da glicólise aeróbica, mesmo sem evidência de hipoperfusão tecidual.

( ) Solução de ringer lactato não deve ser administrada em pacientes sépticos, devido ao risco de promover hiperlactatemia.

A sequência correta de preenchimento dos parênteses, de cima para baixo, é