A lista de verificação é constituída somente pelas etapas de entrada (antes da indução anestésica) e de saída (antes da saída do paciente da sala cirúrgica).

Na etapa antes da incisão cirúrgica (time out), verificam-se nove itens pela equipe de enfermagem, pelo anestesista e pela equipe cirúrgica, já paramentada, após a indução anestésica imediatamente antes da incisão da pele.

O protocolo para cirurgia segura deve ser aplicado em todos os estabelecimentos de saúde nos quais sejam realizados somente procedimentos terapêuticos.

Na etapa antes da indução anestésica (sign in), verificam-se dois itens pela equipe de enfermagem quando da entrada do paciente na sala cirúrgica.

Na etapa antes da saída do paciente da sala cirúrgica (sign out), entre os cinco itens a serem verificados pela equipe de enfermagem durante ou imediatamente após o fechamento da ferida e antes da remoção do paciente da sala de operação, inclui-se a realização da contagem do instrumental cirúrgico utilizado na cirurgia.