Um paciente de 40 anos de idade, transplantado renal há 5 anos em uso crônico de imunossupressores, apresenta dor abdominal há 24h, iniciada na região periumbilical e migrada para o quadrante inferior direito (QID).

Ao exame, há dor à palpação profunda em QID, sem sinal de descompressão brusca evidente, e febre branda (37,8 °C). O hemograma revela leucocitose discreta (11 000 /mm³). A ultrassonografia abdominal está inconclusiva devido a ruído gasoso.

Considerando o risco aumentado de apresentação atípica e complicações em pacientes imunossuprimidos, qual é a próxima etapa diagnóstica mais apropriada para confirmar ou afastar o diagnóstico de apendicite aguda?

Um paciente de 50 anos de idade, portador de esclerodermia sistêmica, apresenta disfagia progressiva a sólidos e líquidos, pirose atípica, dor torácica e perda ponderal de 6 kg em 3 meses. A manometria esofágica de alta resolução evidencia ausência completa de peristalse no corpo esofágico e hipotensão do esfíncter esofágico inferior (EEI), com episódios frequentes de relaxamento transitório do EEI. A pH-metria de 24h documenta refluxo gastroesofágico ácido severo (Índice de DeMeester > 30).

Tendo em vista a principal preocupação no planejamento de cirurgia antirrefluxo para esse paciente, considerando especificamente sua fisiopatologia esofágica, assinale a alternativa correta.

Paciente de 68 anos de idade, portador de gastrectomia parcial com gastrojejunostomia em Billroth II realizada há 30 anos para úlcera péptica, apresenta adenocarcinoma bem diferenciado no coto gástrico, T1b (submucosa), sem linfonodos suspeitos na tomografia. Após Billroth II, o refluxo duodenogástrico crônico provoca inflamação mucosal e exposição a bile e enzimas pancreáticas, favorecendo a carcinogênese por estresse oxidativo e formação de nitrosaminas. A propedêutica incluiu endoscopia com biópsia mapeada, avaliação de profundidade por EUS e TC de abdome/pelve contrastada para estadiamento e exclusão de metástases.

Nesse caso, qual é a abordagem cirúrgica com maior probabilidade de cura, levando em conta a fisiologia do remanescente gástrico, a necessidade de linfadenectomia adequada e os riscos de recorrência no coto?

Um paciente de 55 anos de idade, em pós-operatório imediato de pancreatectomia total por neoplasia maligna, encontra-se em Nutrição Parenteral Total (NPT) há 7 dias devido à impossibilidade de iniciar dieta enteral. Evolui com febre de 38,9 °C, calafrios e taquicardia. O sítio de inserção do cateter venoso central (CVC) não apresenta sinais flogísticos locais. Coletam-se hemoculturas periféricas e do lúmen do CVC, e a infusão da NPT está suspensa temporariamente.

Qual é a conduta inicial mais apropriada para o manejo da suspeita de infecção relacionada ao CVC nesse cenário, levando em conta tanto o risco de complicações da NPT quanto às recomendações de antibioterapia e de nutrição parenteral?

Paciente de 75 anos de idade, portador de fibrilação atrial em uso de anticoagulante oral e DPOC grave, diagnosticado com carcinoma espinocelular de esôfago no terço médio, estágio cT3N1M0. Após discussão multidisciplinar, considera-se que o paciente não é candidato ideal à esofagectomia radical devido às suas comorbidades e fragilidade.

Qual a estratégia terapêutica com intenção curativa mais adequada para esse paciente, levando em conta sua inaptidão cirúrgica?

Um paciente de 48 anos de idade com acalasia esofágica tipo II, confirmada por manometria de alta resolução, tem recebido dilatações pneumáticas seriadas com alívio apenas parcial e transitório dos sintomas. Está em avaliação para miotomia de Heller laparoscópica com fundoplicatura parcial.

Qual exame de imagem complementar é mais importante antes do procedimento e para quê?

Um paciente de 72 anos de idade, com insuficiência renal crônica em hemodiálise e história de cardiopatia isquêmica, foi admitido com hemorragia digestiva alta maciça (hematêmese e melena). A endoscopia digestiva alta de urgência identificou uma úlcera duodenal sangrante com vaso visível (Forrest IIa). Após tentativa de hemostasia endoscópica com injeção de adrenalina e clipagem, houve ressangramento imediato. O paciente permanece instável, mesmo com reposição volêmica agressiva e múltiplas transfusões.

Diante de hemorragia recorrente e instabilidade hemodinâmica nesse contexto de alto risco, qual conduta é a mais apropriada nesse momento?

Um paciente de 60 anos de idade, com câncer de esôfago avançado e disfagia completa há 4 semanas, apresenta desnutrição grave (perda de 20% de peso em 3 meses, albumina 2,5 g/dL, linfócitos totais 900/mm³). Ele está programado para quimiorradioterapia neoadjuvante em 2 semanas e não tolera alimentação oral ou por sonda nasogástrica, devido ao óbvio risco de aspiração.

Qual estratégia de suporte nutricional deve ser instituída inicialmente e qual complicação metabólica requer monitoramento rigoroso nas primeiras 72 horas?

Um paciente de 65 anos de idade, em uso crônico de corticosteroides por doença autoimune, apresenta dor abdominal difusa e progressiva há 48h, distensão, náuseas e ausência de flatos. Está febril (38,8 °C), taquicárdico (115 bpm), hipotenso (90/50 mmHg), com abdome doloroso à palpação, discreta defesa voluntária e ruídos hidroaéreos diminuídos. A TC de abdome e pelve com contraste iodado mostra dilatação acentuada do cólon sigmoide, espessamento parietal de 8 mm, pequena quantidade de líquido livre e múltiplas bolhas de ar extraluminal adjacentes à parede do cólon sigmoide.

Qual é o diagnóstico mais provável e a conduta inicial mais adequada após estabilização hemodinâmica?

Uma paciente de 40 anos de idade, IMC 42 kg/m², com diabetes tipo 2, hipertensão, apneia obstrutiva do sono grave e osteoartrite, está em avaliação para cirurgia bariátrica. Ela expressa preocupação com complicações pós-operatórias.

Qual das complicações a seguir é de risco particularmente elevado em cirurgia bariátrica na obesidade mórbida, e qual é a medida profilática mais eficaz?