Em todos os derrames pleurais malignos recidivados sem confirmação diagnóstica, deve ser realizada videotoracoscopia, visto que a citopatologia negativa na primeira amostra implica em citopatologia também negativa se tentada segunda toracocentese

Como o achado de células neoplásicas no líquido pode ser falso negativo, é recomendado fazer biópsia pleural sob anestesia local, com agulha de Cope ou de Abrams, em todos os casos, já na primeira toracocentese

Nos pacientes com derrame pleural suspeito para malignidade, a toracocentese inicial só deve ser realizada se guiada por ultrassonografia e se houver tomografia prévia, para avaliar locais de possíveis implantes pleurais

No derrame pleural neoplásico recidivado, a única forma de estimar o volume de líquido a ser esvaziado na segunda toracocentese é a manometria pleural, visto que sinais clínicos (tosse, desconforto ou dor) não são confiáveis para determinar a interrupção do procedimento

Para pacientes com recidiva de derrame neoplásico, se houver condições clínicas adequadas para sedação e para tolerar a resposta inflamatória sistêmica da pleurodese química e se o paciente tiver prognóstico de sobrevida superior a 6 meses, este procedimento pode ser feito utilizando talco, a iodopovidona, nitrato de prata ou bleomicina