Um jovem sofreu queda de, aproximadamente, três metros de altura. Os bombeiros foram acionados e, devido ao rebaixamento do nível de consciência, foi necessário intubar a vítima ainda local. A equipe dos bombeiros levou-o ao hospital, onde, após avaliação inicial, foi dado o diagnóstico de traumatismo cranioencefálico exclusivo. Observou-se que o paciente apresentava a tríade de Cushing. Ele passou por procedimento neurocirúrgico e evoluiu com um quadro de diabetes insipidus no pós-operatório. Depois que alcançou evolução favorável, recebeu alta hospitalar, em uso de desmopressina. Após dois meses da alta hospitalar, o jovem deu entrada na emergência hospitalar, apresentando um quadro de crise convulsiva tônico-clônica generalizada.

A mãe, que o acompanhava, relatou que havia errado a dose da desmopressina, tendo dado ao paciente um valor dez vezes acima do indicado.