“Um Farmacêutico Hospitalar, ao interpretar uma prescrição manual de nutrição parenteral pediátrica, adicionou à formula 0,4 mL (40 unidades) ao invés de 0,4 mL (406 unidades) de heparina. O erro passou desapercebido pela equipe de enfermagem, que não notou a diferença do medicamento prescrito com o constante no rótulo da nutrição parenteral. A criança sofreu hipoglicemia grave.”

(Boletim ISMP, vol. 2, número 5, out 2013.)

A prática segura recomendada para evitar erro de medicação neste caso, é