Mulher, 62 anos, comerciante, diabética tipo 2 (não faz uso de insulina), hipertensa e doente renal crônica G2A1 comparece ao ambulatório com queixa de dispneia e dor torácica ao subir escadas ou andar em ladeiras, estável há dois anos. Caracteriza dor como opressiva em região retroesternal e sem irradiação que melhora após três minutos de repouso acompanhada de dispneia não limitante. Foi avaliada em outro serviço onde foram realizados testes não invasivos que traz para consulta. Ao exame físico, pressão arterial 128/72 mmHg, frequência cardíaca 85 batimentos por minuto, frequência respiratória 18 incursões por minuto, ausculta cardíaca e pulmonar normal, sem edemas. Medicações em uso: Losartana 100 mg/dia; Anlodipino 10 mg/dia; Clortalidona 25 mg/dia; Metformina 2550 mg/dia; Saxagliptina 5 mg/dia; Sinvastatina 20 mg/dia.

Laboratório: Hemoglobina 13,3 g/dL; Ureia 48 mg/dL; Creatinina 1 mg/dL; Triglicerídeos 180 mg/dL; HDL-colesterol 48 mg/dL; LDL-colesterol 98 mg/dL.

Teste ergométrico: Negativo para isquemia (frequência cardíaca subótima para o teste).

Ecocardiograma com stress farmacológico:

Em repouso: ventrículo esquerdo com fração ejeção 52% e hipertrofia concêntrica, contratilidade global normal, sem áreas de hipocinesia ou acinesia.

Estresse farmacológico: atinge frequência cardíaca ótima para o exame, hipocinesia transitória em parede inferior basal (um segmento) apenas quando frequência cardíaca acima de 85% da máxima predita com recuperação completa na fase tardia e manutenção de fração de ejeção de 52%.

Quanto ao caso, assinale a alternativa que apresenta a melhor conduta.

Homem, 48 anos, no nono dia de internação em UTI por quadro de pancreatite aguda necrotizante. No segundo dia, após controle de dor, passou a receber dieta por sonda nasoenteral de forma progressiva e com boa aceitação até o sétimo dia, quando teve recorrência de dor e vômitos, além de três episódios febris em 24 horas e taquicardia sustentada. Atualmente recebendo dieta 1 kcal/mL com volume diário de 1000 mL há dois dias e cinco episódios de vômitos nas últimas 12 horas. Paciente encaminhado hoje para realização de tomografia de abdome com o achado da Figura 11.

Figura 11. Tomografia computadorizada sem contraste de abdome

Tendo em vista a clínica e imagem apresentadas, assinale a alternativa que apresenta qual a hipótese diagnóstica e conduta mais adequada.

Homem, 28 anos, hígido, conta história de diarreia líquida com sangue, associada a dor abdominal com frequência superior a dez episódios por dia. Já fez uso de albendazol por cinco dias, bem como diversos tratamentos antibióticos, sem melhora do quadro. Não há alterações importantes ao exame físico, exceto o fato dele estar descorado e a presença de dor abdominal leve difusa. Laboratorialmente, as únicas alterações são leve anemia, proteína C reativa 80,3 mg/L (< 5,0 mg/L) e calprotectina fecal quatro vezes acima do valor de referência. Toxinas A e B negativas. Colonoscopia realizada na última semana descreve aspecto de lesões contínuas com perda de haustrações, criptite (microabscessos glandulares) e extensão do cólon ascendente até reto. Ausência de fístulas ou estenoses visualizadas durante o exame. Assinale a alternativa mais adequada para o manejo terapêutico neste momento.

Mulher, 78 anos, portadora de hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus tipo 2, doença renal crônica estágio II (creatinina basal 0,8 mg/dL), infarto agudo do miocárdio há dois anos com necessidade de angioplastia e tratamento de infecção urinária por uma Serratia sp. produtora de ESBL (Beta-Lactamase de Espectro Estendido) há seis meses. Refere há dez dias disúria e polaciúria, evoluindo há três dias com lombalgia à direita e febre aferida de 38,2ºC. Dá entrada na sala de emergência confusa, hipotensa, taquicárdica, tempo de enchimento próximo a três segundos, levemente taquipneica, sem desconforto, porém com dor à palpação difusa de abdome, pior em fossa ilíaca direita. Coletadas hemocultura, urocultura e exames séricos na urgência. Você chega para o plantão noturno e o plantonista do dia te mostra a tomografia recém realizada (Figura 10) e refere que não teve tempo de checar os exames laboratoriais ou prescrever antibiótico para a paciente.

Hb 14,0 g/dL; Leucócitos 16.500 mil/mm3 com desvio até metamielócitos; Ureia 102 mg/dL; Cr 1,80 mg/dL; Sódio 139 mEq/L; Potássio 5,1 mEq/L; Bilirrubina Total 1,2 mg/dL; Bilirrubina Indireta 0,20 mg/dL; Bilirrubina Direta 1,0 mg/dL; TGO 45 U/L (< 31 U/L); TGP 40 U/L (< 31 U/L); Gama-GT 32 U/L (5 - 36 U/L); Fosfatase Alcalina 67 U/L (35 - 104 U/L); Albumina 3,7 g/dL (3,4 - 4,8 g/dL); INR 1,1.

Figura 10. Tomografia computadorizada sem contraste de abdome

Assinale a alternativa com a conduta mais adequada para este paciente neste momento.

Mulher, 34 anos, hígida, com quadro de dor e rigidez matinal superior a uma hora em interfalangeanas distais bilateralmente há seis meses. Na mesma época iniciou prostração intensa e há três meses evoluiu com dor e eritema em tornozelos e ombros. As articulações de mãos começaram a inchar junto. Nega demais sintomas. Traz nessa consulta exames laboratoriais solicitados por outro médico. Ao exame, notam-se edema e eritema em todas as articulações interfalangeanas proximais bilateralmente, bem como edema em tornozelos. Dor à mobilização de tornozelos e ombros.

Hemoglobina 14,0 g/dL; Leucócitos 6.500/mm3; Ureia 23 mg/dL; Creatinina 0,80 mg/dL; Sódio 137 mEq/L; Potássio 4,2 mEq/L; Proteína C Reativa 24,4 mg/L (< 5,0 mg/L); Velocidade de Hemossedimentação 75 mm/hora (< 15 mm/hora); Anti-CCP e Fator Reumatoide pendentes

Além da solicitação de imagens radiográficas, assinale a alternativa mais adequada quanto ao manejo farmacológico.

Mulher, 70 anos, hipertensa e diabética, ambos de longa data e mal controlados, vem à sua consulta, pois fez um exame de sangue solicitado por outro médico com resultado de creatinina 1,85 mg/dL (ClCr 29 mL/min/1,73 m2) e de ureia 96 mg/dL. Ao exame físico, nada digno de nota, exceto obesidade (peso 96 kg, índice de massa corporal 34 kg/m2). Sob a suspeita de doença renal crônica, você solicita um ultrassom de rins e vias urinárias, além de exames laboratoriais.

Ultrassom de rins e vias urinárias: perda da diferenciação córtico-medular com rins de tamanho pequeno.

Hemoglobina 10,4 g/dL; VCM 92 fL; HCM 28 pg; Reticulócitos corrigidos < 2%; vitamina B12 432 pg/mL (197 - 771 pg/mL); Ácido fólico 14 ng/mL (3,1 - 17,5 ng/mL); Ferro 47 μg/dL (65 - 175 μg/dL); Transferrina 150 mg/dL (200 - 360 mg/dL); Capacidade Total de Ligação de Ferro 204 (228 - 428 μg/dL); Ferritina 504 ng/mL (30 - 400 ng/mL); Índice de saturação de ferro 42% (20 - 40%); Ureia 99 mg/dL; Creatinina 1,80 mg/dL; Sódio 134 mEq/L; Potássio 4,9 mEq/L; Fósforo 7,5 mg/dL (3,5 - 5,5 mg/dL); Cálcio total 10,50 mg/dL (8,40 - 10,20 mg/dL); PTH 53 pg/mL (15 - 65 pg/mL); Gasometria Venosa pH 7,31; HCO3- 18 mmol/L; Saturação de O2 70%; VitD 8,0 ng/mL.

Frente às complicações da doença renal crônica, assinale a alternativa com a conduta mais adequada.

Homem, 67 anos, empregado em oficina de auto peças desde os 23 anos procura atendimento no pronto-socorro que trabalha por conta de dispneia. Queixa-se de dispneia aos grandes esforços há três anos com piora gradativa. Há cinco meses notou aumento do volume abdominal, edema vespertino de membros inferiores e ganho de peso (refere que seu peso normal é 57 kg). Há três semanas, dispneia aos pequenos esforços, ortopneia, negando dispneia paroxística noturna. Nega doenças conhecidas e acompanhamento médico regular. A única informação de seu passado digna de nota é pressão arterial de 170/100 mmHg no admissional de sua empresa.

Tabagista desde os 39 anos, consumo aproximado de três cigarros por dia. Consumo de uma garrafa de cerveja aos fins de semana. Nega uso de drogas ilícitas. Está em uso irregular de AAS 100 mg. Ao exame, bom estado geral, pressão arterial 180/100 mmHg, frequência cardíaca 99 batimentos por minuto, peso 80 kg, índice de massa corpórea 33 kg/m2 e saturação de oxigênio 94%. Murmúrio vesicular reduzido em bases, estertor crepitante bibasal e sibilos esparsos. Ritmo cardíaco regular, em três tempos (B4), bulhas hipofonéticas, sem sopros. Turgência jugular patológica e refluxo hepatojugular presentes.

Tempo de enchimento capilar menor que três segundos. Abdome globoso, indolor, macicez móvel de decúbito, sinal do piparote positivo. Edema de membros inferiores 3/4+, sem empastamento de panturrilhas. Você já solicitou exames laboratoriais, eletrocardiograma e uma radiografia de tórax.

Assinale a alternativa com a conduta e justificativa mais adequadas neste momento.

Após as medidas iniciais, você checa os resultados da punção liquórica, sendo o único resultado disponível, a bacterioscopia, com presença de diplococos gram positivo. Assinale a alternativa mais adequada frente a esse achado.

A respeito do quadro clínico do paciente acima, assinale a alternativa mais adequada.

Homem, 48 anos, internado em enfermaria de Clínica Médica para investigação e compensação de quadro confusional agudo. Trata-se de paciente com antecedente de cirrose hepática de etiologia alcoólica Child-Pugh 11C e MELD-Na 24. Esta é a terceira internação nos últimos seis meses pelo mesmo motivo. Encontra-se abstêmio há um ano. A acompanhante relata que o paciente vem evacuando três vezes por dia com aspecto pastoso e sem sinais de melena, além de urina clara em volume habitual. Nega hematêmese ou outras queixas atuais, somente discreta redução da ingesta alimentar e hídrica desde que ficou confuso há três dias. Nega outros sangramentos ou infecções prévias. Ao exame físico: regular estado geral, descorado 2/4+, desidratado 1/4+, ictérico 2/4+ e afebril. Sem alterações em sistemas cardíaco e pulmonar.

Abdome ascítico com macicez móvel de decúbito e semi-círculo de Skoda presente até dois centímetros acima da cicatriz umbilical. Presença de circulação colateral em abdome. Sonolento, porém desperta ao chamado, flapping ausente, sem déficits focais e restante do exame neurológico sem alterações.

Atualmente, usa lactulona 40 mL três vezes ao dia, propranolol 20 mg três vezes ao dia e neomicina 500 mg quatro vezes por dia. Exames da admissão:

Hemoglobina 12,1 g/dL; Leucócitos 5.200/mm3 (diferencial normal); plaquetas 80.000/mm3; Ureia 92 mg/dL; Creatinina 2,1 mg/dL; Sódio 133 mEq/L; Potássio 3,2 mEq/L; Cálcio iônico 4,92 mg/dL; INR 1,6; Albumina 2,6 g/dL; Bilirrubinas totais 2,3 mg/dL (Direta 1,8 mg/dL / Indireta 0,5 mg/dL); ALT 23 U/L; AST 52 U/L; Urina tipo 1: sem alterações; Gasometria venosa: pH 7,5 / pCO2 40 mmHg / pO2 30 mmHg / HCO3 28 mmol/L / SatO2 62%. Radiografia de tórax: sem alterações.

Considerando o quadro acima, assinale a alternativa que diz respeito ao tratamento da causa de confusão mental do paciente.