É um plano de cuidados padronizado e direcionado a pacientes graves, elaborado pelo enfermeiro, que serve como roteiro formal para o seguimento clínico de pacientes crônicos.

Trata-se da ficha de referência e contrarreferência utilizada para formalizar o encaminhamento de pacientes da APS para serviços especializados, com base no acolhimento com classificação de risco.

É um documento técnico que deve ser construído pelos profissionais da APS e validado pelos profissionais da equipe especializada para os casos de moderado ou alto risco.

É um conjunto de propostas de condutas articuladas, que se baseia em quatro etapas essenciais: diagnóstico ampliado, definição de metas, divisão de responsabilidades e reavaliação contínua.

É um projeto que se aplica aos usuários com transtornos mentais graves e persistentes e usuários de álcool e outras drogas, sendo elaborado pelo CAPS e destinado à equipe da APS para implementação das ações.