Em pronto-atendimento de alta rotatividade, a equipe utiliza protocolo de passagem de plantão baseado no modelo SBAR (Situação, Background, Avaliação, Recomendação). Considerando as diretrizes do Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP) e os fundamentos da comunicação clínica estruturada, qual situação caracteriza falha grave de transferência de informação?