Após a ocorrência de um acidente de trabalho em uma fábrica, a direção criou uma comissão de especialistas em segurança do trabalho para investigar e analisar o acidente ocorrido. A comissão chegou à conclusão de que existiam determinadas causas imediatas do acidente (atos e condições abaixo dos padrões).

Na análise em si, é considerado um ato abaixo dos padrões