Observação do estado geral do paciente, ação de tratamentos e medicamentos, a assistência de enfermagem dada ao paciente, presença de acompanhantes que podem interferir nas respostas ao medicamento, horário de idas ao banheiro, visitas feita pelo médico no decorrer do internamento, medicamentos prescritos que foram administrados e os que o paciente se recusa a tomar.

No prontuário médico devem aparecer informações menos importantes sobre o paciente, como hora de entrada no hospital e da saída, informações importantes como medicações, e procedimentos em geral devem ser registrados a parte, para que somente a equipe médica tenha acesso.

No geral, o prontuário médico deve ser preenchido somente pelo auxiliar ou técnico em enfermagem, cabendo ao profissional de enfermagem apenas atribuições relacionadas a administração e assistência ao paciente quanto as suas necessidades patológicas e fisiológicas.

Observação do estado geral do paciente, indicando manifestações emocionais, condições físicas, ação de medicamentos e tratamentos específicos, assistência de enfermagem prestada e as intercorrências observadas, as ações terapêuticas aplicadas pelos demais profissionais da equipe multiprofissional e realização das prescrições médicas e de enfermagem.