No quadro de avisos do ambulatório de geriatria há um impresso com as seguintes informações:

I. A unidade de geriatria admite idosos de 60 anos ou mais.

II. Durante o período de internação, os idosos poderão requerer a presença de um acompanhante.

III. As admissões programadas deverão ser feitas no dia anterior às cirurgias eletivas, até as 19 horas.

O instrumento em questão é denominado