É facultativo colocar nome completo e/ou nome social, ambos legíveis, número e categoria Enfermagem, assinatura ou rubrica de inscrição do Conselho Regional de do profissional.

É obrigatório o uso do carimbo, com nome completo, número e categoria de inscrição no Coren, devendo constar a assinatura ou rubrica do profissional.

Quando se tratar de prontuário eletrônico, a assinatura deverá ser dispensada, conforme a legislação vigente.

Registrar no prontuário e em outros documentos as informações inerentes e dispensáveis ao processo de cuidar de forma clara, objetiva, cronológica, ilegível, completa e com rasuras.

Documentar formalmente as etapas do processo de Enfermagem, em consonância com sua competência legal.