Mulher, 54 anos, obesa, diabética (uso de Insulina NPH), com hiperbilirrubinemia, internada na Unidade de Terapia Intensiva com infecção do trato urinário, evoluiu com choque séptico e insuficiência renal aguda dialítica, realizando hemodiálise convencional em dias intercalados, em cateter femoral direito. De acordo com a prescrição do nefrologista consta: capilar=HF80S; bolus inicial de heparina=2.500UI; heparinização contínua=1.000UI/hora; fluxo de sangue=250ml/min; UF=3.000ml; duração=4horas; dialisato=500ml/minuto (temperatura=36,5°C). Após 1 hora do início da hemodiálise, o equipamento alarmava pressão arterial extremamente negativa associada ao colabamento de linhas do sistema de hemodiálise, mantendo efluente citrino com tom esverdeado. Diante desse caso, possivelmente há