Gestante de 29 anos, G2P1, com 39 semanas, deu entrada em uma maternidade em trabalho de parto. Por discinesia uterina, o obstetra prescreveu ocitocina venosa em bomba infusora.
Durante o preparo, a técnica de enfermagem retira da bandeja o frasco de ocitocina, mas, por engano, conecta uma ampola de cloreto de potássio na bomba de infusão.
A infusão é iniciada, mas o erro é percebido por uma enfermeira cerca de 3 minutos após o início, antes de qualquer sintoma. A bomba é imediatamente desligada e o medicamento é descartado. A paciente permaneceu assintomática durante toda a internação e o parto evoluiu sem intercorrências.

Com base na Classificação Nacional de Segurança do Paciente (MS/ANVISA) e nas definições da Organização Mundial da Saúde, o evento descrito é mais bem caracterizado como